白癜风治疗的较有效医院 https://yyk.39.net/bj/zhuanke/89ac7.html
医院订阅哦！本文为作者整理，未经授权禁止转载良性阵发性位置性眩晕(BPPV)俗称耳石症，是发生率较高的耳鼻喉科外周性眩晕疾病之一。也是近年来眩晕研究领域的热点问题。但实际上，在临床诊断为BPPV的病例中，有一部分其实是其他疾病，例如:中枢性位置性眩晕的误诊。一、良性阵发性位置性眩晕（BPPV）及其眼震特点引起眩晕的病因很多，国内外众多研究者都对眩晕的病因进行了流行病学研究。位置性眩晕是眩晕的一种，其中以良性阵发性位置性眩晕（BPPV）占绝大多数。有研究表明，在所有的眩晕患者中，周围性眩晕占77.05％，其中BPPV占28.23％。也有研究表明，眩晕疾病中周围性眩晕占64.7％，而BPPV占周围性眩晕的36.5％。因此可以认为，BPPV是眩晕的主要病因。BPPV耳石症是头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的、阵发性眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。其发病原因被认为是内耳椭圆囊或者球囊中的耳石脱落于半规管中，刺激了神经末梢所致。通过体位变化，使得脱落于半规管中的耳石离开原来位置并回到椭圆囊中，从而避免了耳石的运动带动内淋巴液流动刺激壶腹嵴毛细胞，这样，眩晕也就不再发生。耳石复位手法↓首先，患者取坐位，头向患侧转45°，保持该头位使患者躺下，同时，头后悬30°，这时耳石在半规管内产生移动。然后，使头部经过中间后伸位，头缓慢向健侧旋转90°，此时，耳石继续移动。患者继续旋转至侧卧位，同时头向下转45°，此时可以看到耳石马上进入椭圆囊和球囊内。最后，使患者缓慢回到坐位并头前倾30°，此时，耳石已经完全回到椭圆囊和球囊内，复位完成。需要注意的是每个体位需保持1-2min，或至眩晕及眼震消失为止，再继续下个动作。因为患者在做复位时，每一个动作都可能诱发出眩晕和眼震，所以在复位前，一定要跟患者沟通，告诉患者接下来的动作会使其产生眩晕，嘱其不要害怕，最好有家属陪伴在旁边。临床上为了诊断BPPV，医生需要做Dix-Hallpike试验和Roll试验。其中，Dix-Hallpike试验是明确后半规管或前半规管BPPV的常用方法，Roll试验是确定水平半规管BPPV的常用方法。无论是在Dix-Hallpike试验还是在Roll试验中，BPPV的眼震特点是具有潜伏期，患者在向患侧卧倒时，到达诱发位置几秒后开始出现眼震和眩晕，眼震和眩晕仅仅在特定的诱发位置出现。眼震强度先是增强后又减弱，持续5～20ｓ，一般不超过1min（嵴帽型BPPV的眼震持续时间会超过1min）。当患者由卧位回归坐位后，出现强度稍低、方向相反的眼震。经多次试验后，眼震和眩晕有疲劳性。例如，后半规管BPPV的眼震特点是患者头向患侧转45°快速卧倒后，患耳向地时出现以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震（垂直成分向眼球上极，扭转成分向地）；回到坐位时眼震方向逆转。二、中枢性位置性眩晕（CPPV）及其眼震特点与良性阵发性位置性眩晕（BPPV）相类似的也极易与之混淆的是中枢性位置性眩晕（CPPV）。CPPV常由于小脑、脑干、第四脑室的疾病等引起。与BPPV比较，CPPV的发生率明显减少。与BPPV的眼震不同的是，CPPV的眼震不具有潜伏期。眼震也不仅在某个特定的位置出现，而是在多个位置都能出现，眼震方向不变。患者在向患侧卧倒时，到达诱发位置后马上就出现眼震（而不像BPPV那样有10s左右的潜伏期后才开始出现眼震）。眼震强度没有明显的增强或减弱变化。眼震持续时间远大于1min。当患者由卧位回归坐位后，眼震方向不会出现反向变化，没有所谓的“上跳型”和“下跳型”、“顺时针”和“逆时针”的变化。经多次试验后，眼震不具有疲劳性。三、BPPV与CPPV的鉴别诊断良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是一种良性的外周性疾病，不是恶性疾病。虽然BPPV发作时患者很痛苦，感觉到强烈的天旋地转，不能正常直立行走，不能正常工作和生活，出现平衡功能障碍，同时可能还伴有恶心、呕吐等自主神经反应，但它不会对患者的生命构成威胁。但中枢性位置性眩晕（CPPV）常由于小脑、脑干、第四脑室的疾病引起，常见的是这些部位的肿瘤所引起，它是中枢性疾病，因此若不及时救治，可能会对患者产生较严重的后果。BPPV和CPPV都是由体位变化所引发的眩晕。但在位置变化产生眼震的同时，BPPV患者同时主诉有强烈的眩晕感觉，而CPPV患者这种眩晕的感觉相对较轻，甚至可能出现只有眼震而无明显眩晕的现象。CPPV的发生率比BPPV的发生率低，因此，某些CPPV的患者被误诊为BPPV。BPPV与CPPV具有某些相似点，例如，眩晕反复发作，患者主诉眩晕发作与头部位置变化有关，眩晕时无耳鸣、耳闷胀、听力下降等耳部不适感，眩晕严重时有共济失调和恶心、呕吐，无畏光畏声，无头痛史和晕动病史，无家族史，具体起病诱因不明。无论是BPPV还是CPPV患者，耳科查体都可能是正常表现，外耳道通畅、鼓膜完整、标志清晰。听功能检查纯音测听、声导抗、畸变产物耳声发射（DPOAE）和听觉脑干诱发电位（ABR）均可表现为正常，双耳各频率的纯音测听气导和骨导听阈都无明显下降。双耳声导抗鼓室图A型，双侧镫骨肌反射都能引出。双耳畸变产物耳声发射（DPOAE）都通过。听觉脑干诱发电位（ABR）示75dBnHL时双侧波形重复性好，Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期正常，至30dBnHL时双侧V波仍清晰可辨。由于BPPV的病变部位在外周，因此对BPPV的患者而言，在前庭功能检查中，患者常无明显的自发性眼震，凝视试验中未见明显眼震，扫视试验中无明显的“过冲”和“欠冲”现象，潜伏期正常。平稳追踪试验结果是Ⅱ型曲线。视动试验中，患者在视靶左向移动和右向移动时诱发出的眼震幅度基本对称，眼震方向与视靶的移动方向相反，温度试验的CP值、DP值和FI值也往往在正常范围内（CP值≤2５％、DP值≤30％、ＦI值≥５0％为正常）。但CPPV患者由于病变部位在中枢，因此对CPPV的患者而言，上述前庭功能检查的结果可能会出现异常现象。对于BPPV的发病机制有两种假说，分别是嵴帽结石假说（Schuknecht于年提出）和管结石假说（Hall于年提出）。壶腹嵴帽结石假说认为，脱落的耳石碎片附着在半规管的壶腹嵴帽处，当头部空间位置发生变化时，影响壶腹嵴毛细胞对角加速度和重力的正常感知，引起眩晕与眼震。而半规管结石假说则认为，耳石颗粒并非粘在壶腹嵴帽，而是悬浮在半规管的内淋巴中。当头位变动时，耳石颗粒跟随内淋巴移动，并在狭窄处阻塞了内淋巴的正常流动，导致前庭器官对运动感知的错误。临床上因此把BPPV分为管石症和嵴石症。管石症BPPV的眼震持续时间＜1ｍiｎ，但嵴石症BPPV的眼震持续时间会＞1min。因此，嵴石症BPPV很容易与CPPV产生混淆。所以，不能仅就眼震持续时间是否＞1ｍiｎ来鉴别区分BPPV与CPPV，还需要结合眼震是否有潜伏期和疲劳性、眼震的强度和方向是否发生变化等因素综合考虑，以此鉴别BPPV和CPPV。四、展望就位置性眩晕而言，年国外的一项抽样调查研究发现，在随机抽取的例患者中，有例（22.3％）患有头晕和眩晕。而在这例中，有例（73.8％）患有包括位置性眩晕在内的外周性眩晕疾病。年国外的另一项随机研究数据表明，在60岁以上的老年人中，位置性眩晕的发生率为30％，并且有日益上升的趋势。该研究同时还指出，位置性眩晕是老年人跌倒的一个重要触发因素。有研究表明，在外周性眩晕疾病中，排名前3位的分别是：良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、梅尼埃病和前庭神经炎。年国外的一项横断面研究结果发现，在随机抽取的人中，有例患有BPPV，BPPV的发生率约为24％。另一项研究的结果表明，在人中有例患有BPPV，BPPV的发生率约为27.6％（目前国内外对于CPPV的患病率尚未见明确报道）。正因为BPPV在外周性眩晕疾病中排名第1，所以，不少研究者认为只要在变位试验中出现了眼震就是BPPV，变位试验中出现了眼震大部分是BPPV，但也不排除少数CPPV或其他疾病的可能。与梅尼埃病不同，BPPV和CPPV患者除了眩晕外不伴有波动性的、低频下降型的感音神经性聋、耳鸣和耳胀闷感。中老年患者BPPV的发生还可能与中老年人骨质疏松、钙代谢异常导致耳石成分异常，使得耳石易于脱落，患有骨质疏松症的中老年女性患BPPV的概率较大。对于BPPV患者，Epley法、semont法、Gufoni法等复位方法一般有效。通过手法或者机器复位，使得脱落于半规管中的耳石离开原来位置并回到椭圆囊中，眩晕也就不再发生了。但对于CPPV患者，手法复位无效。当然，CPPV的诊断比BPPV的诊断要复杂得多，通常需要进行影像学检查后才能明确诊断。需要注意的是，位置性眩晕需要与体位性（直立性）低血压相鉴别。后者常表现为从蹲位或卧位突然站起时，由于速度过快而导致的眼前发黑和头晕目眩，类似于晕厥前的表现。而位置性眩晕尤其是BPPV患者大都在起床、躺下或床上翻身这3个动作时出现明显的眩晕感。综上所述，当患者出现位置性眩晕时，需要对眼震的方向、眼震出现和持续的时间、眼震的强度变化等进行细致的分析，而不能笼统地把位置性眩晕都诊断为良性阵发性位置性眩晕。参考文献1胡联国，孙敬武.例眩晕患者的病因分析［J］.中华耳科学杂志，５，13（4）：-时美娟，孟晴，吕哲，等.良性阵发性位置性眩晕发病率及发病机制新进展［J］.中华耳科学杂志，６，14（4）：５21-５2５3闵密克，韩朝.良性阵发性位置性眩晕综述［J］.中华耳科学杂志，５，13（2）：3５9-3６14张素珍.眩晕症的诊断与治疗［M］.4版.北京：人民军医出版社，５刘金梅，孙勍，彭新，等.以位置性眩晕为主要症状的四脑室肿瘤1例［J］.武警医学，7，28（1）：7５-7６６田军茹.发作性位置性眩晕：良性与非良性的识别［J］.听力学及言语疾病杂志，3，21（2）：-10５7JｏhｋｕｒaK.Ｃｅｎtｒalpaｒｏxｙｓｍalpｏｓitiｏｎalｖｅｒtiｇｏ：iｓｏlatｅddiｚｚiｎｅｓｓｃaｕｓｅdbｙｓｍallｃｅｒｅbｅllaｒhｅｍｏｒｒhaｇｅ［J］.Stｒｏｋｅ，，38（６）：2６-MaｎｇabｅiｒaAlbｅｒｎaｚＰL.Vｅｒtiｇｏiｎｅldｅｒlｙpatiｅｎtｓ：aｒｅｖiｅwｏf1６4ｃaｓｅｓiｎＢｒaｚil［J］.EaｒNｏｓｅThｒｏatJ，，93（8）：-ＦｅｒｎáｎdｅｚL，ＢｒｅiｎbaｕｅｒHA，DｅlaｎｏＰH.Vｅｒtiｇｏaｎddiｚｚiｎｅｓｓiｎthｅｅldｅｒlｙ［J］.ＦｒｏｎtNｅｕｒｏl，５，６：李勇、程瑞年.头晕（眩晕）的病因诊断［J］.临床误诊误治，５，28（3）：５3-５６11中华医学会神经病学分会，中华神经科杂志编委会.眩晕诊治专家共识［J］.中华神经科杂志，0，43（５）：3６9-SｃhｕltｚAR，Nｅｖｅｓ-SｏｕｚaRD，ＣｏｓtaVdｅS，etal.Iｓthｅｒｅapｏｓｓi-blｅaｓｓｏｃiatiｏｎbｅtwｅｅｎdiｅtaｒｙhabitｓaｎdbｅｎiｇｎpaｒｏxｙｓｍalpｏｓitiｏｎalｖｅｒtiｇｏiｎthｅｅldｅｒlｙ？Thｅiｍpｏｒtaｎｃｅｏfdiｅtaｎdｃｏｕｎｓｅliｎｇ［J］.IｎtAｒｃhＯtｏｒhiｎｏlaｒｙｎｇｏl，５，19（4）：-ｖaｎLｅｅｕwｅｎRＢ，ＢｒｕiｎtｊｅｓTD.Diｚｚiｎｅｓｓiｎthｅｅldｅｒlｙ：diaｇｎｏｓiｎｇitｓｃaｕｓｅｓiｎaｍｕltidiｓｃipliｎaｒｙdiｚｚiｎｅｓｓｕｎit［J］.EaｒNｏｓｅThｒｏatJ，，4（５）：1６６-1６中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会.梅尼埃病的诊断依据和疗效评估（６年，贵阳）［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，，42（3）：1６2-1６31５蒋子栋.从耳鼻咽喉科医师视角看眩晕或头晕［J］.中华神经科杂志，５，48（9）：81５-81６欢迎将文章分享到朋友圈本文由小编根据医学研究杂志整理编辑制作而成，未经授权禁止转载。本文仅代表作者个人观点，不代表ENT时空官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。如有侵权，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